Ventanilla única Social

¿Qué cubre el beneficio CAEC?
 

• Costos de hospitalización derivados de enfermedades catastróficas. La hospitalización sólo podrá realizarse en centros de atención de salud que pertenezcan a la red de la Isapre, en el tipo de habitación convenida. La cuenta que finalmente deberás pagar depende de tu plan de Isapre.
• Algunas atenciones ambulatorias.
• Algunos medicamentos relacionados con una enfermedad catastrófica.

¿Qué no cubre el beneficio CAEC?

• Prestaciones cubiertas por el plan AUGE.
• Exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas).
• Hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
• Cirugías y hospitalización fuera de la red de Isapre o en el extranjero.
• Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.
• Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
• Tratamientos odontológicos.
• Atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas, salvo calificadas excepciones.
• Prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud).
• Tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo calificadas excepciones, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso.
• Prestaciones y medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, la radioterapia, las drogas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud).
• Fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes.
• Medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.

Depende de si eres diagnosticado/a en el contexto de una consulta regular o si es por un ingreso de urgencia.

A) En caso de una consulta regular

• Si te dan un diagnóstico que puede transformarse en una enfermedad catastrófica, debes solicitar un certificado al médico tratante para activar el beneficio de la CAEC.
• Tú o un representante deberá acudir lo antes posible a cualquier oficina de tu Isapre y solicitar que se active el beneficio de la CAEC. Para ello, deberás presentar el certificado de tu médico tratante y completar el formulario N°1.
• Una vez que solicites el ingreso, la Isapre deberá describir de inmediato las condiciones de la derivación a una clínica u hospital que forma parte de su Red CAEC. Puedes revisar la Red de Prestadores de tu Isapre ingresando al sitio web de la Superintendencia de Salud.
• Si estás de acuerdo, tú o un representante deberá firmar el formulario N°2. La Isapre tendrá 48 horas para gestionar tu derivación e informarte sobre los pasos a seguir.

B) En caso de un ingreso de urgencia que implica riesgo vital o secuela funcional grave:

• En una clínica u hospital que no es parte de la Red CAEC de tu Isapre:
  • Si sospechas que se trata de una enfermedad catastrófica, tú o un representante deberá solicitar de inmediato la activación del beneficio de la CAEC en una sucursal de tu Isapre. Para ello, deberás presentar el informe médico y completar el formulario N°1 que te será entregado por la Isapre.
  • La Isapre debe derivarte a una clínica u hospital que forma parte de su Red CAEC en un plazo máximo de 48 horas, siempre que el médico tratante autorice el traslado.  Puedes revisar la Red de Prestadores de tu Isapre ingresando al sitio web de la Superintendencia de Salud.
  • Para aceptar la derivación a una clínica u hospital de la Red, tú o un representante deberá firmar el formulario N°2.

  • Luego, tu Isapre deberá informar los pasos a seguir.

     

• En una clínica u hospital de la Red CAEC de tu Isapre:
  • Si sospechas que se trata de una enfermedad catastrófica, tú o un representante deberán solicitar de inmediato la activación de la CAEC en una sucursal de tu Isapre. Para ello, deberás presentar el informe médico y completar el formulario N°1 entregado por la Isapre.
  • La Isapre definirá si te mantienes en ese centro de salud o te traslada a otro dentro de la Red CAEC.
  • Para aceptar la decisión de la Isapre, tú o un representante deberá firmar el formulario N°2 entregado por la Isapre.
  • Luego, tu Isapre deberá informar los pasos a seguir.

Si tu Isapre se niega a entregar el beneficio de la CAEC, tienes problemas con el cálculo del deducible CAEC o cualquier otra vulneración a tus derechos, debes reclamar en cualquier oficina de la Superintendencia de Salud o ingresando en el sitio web la Superintendencia de Salud y hacer click en ""Reclamar en Línea"" para generar el reclamo."